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Formation complète en implantologie
Session 1: Traitement global en implantologie: de la classification osseuse à la réhabilitation prothétique
Session 3 : Augmentations osseuses + implants immédiats
Session 4 : Élévations sinusales + arcades complètes
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Endodontie
Orthodontie
Greffes gingivales
Exodontie
Implants
Autre demande
Informations du dentiste référant
Nom complet
*
Téléphone
*
Courriel
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Informations du patient
Nom complet du patient
*
Date de naissance du patient
*
Jour
1
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2024
2023
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2021
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2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
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2004
2003
2002
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1998
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1996
1995
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1993
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1990
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1988
1987
1986
1985
1984
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1982
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1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
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1960
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1944
1943
1942
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1940
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1938
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1933
1932
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1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Téléphone du patient
*
Courriel du patient
Meilleur façon de contacter le patient
*
Téléphone
Courriel
SMS
Meilleur moment pour joindre le patient
*
Avant-midi
Après-midi
Soirée
Est-ce que le patient...
est prestataire de RAMQ?
a un programme de prestation dentaire premières nations?
est vétéran?
Information médicale
Dent(s) concernée(s)
Diagnostic justifiant le traitement
*
Présence de symptômes
*
Oui
Non
Lesquels
*
Traitement urgent?
*
Oui
Non
Alertes médicales
Informations complémentaires
Documentation
Liste de médicament (si pertinent)
Types de fichiers acceptés : jpg, fig, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Rapport ou référence d’un autre dentiste (si pertinent)
Types de fichiers acceptés : jpg, fig, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Endodontie
Besoin de réparation de carie?
*
Oui
Non
Besoin d’espace-pivot?
*
Oui
Non
Une radiographie périapicale allant au delà de l’apex d’au moins 2mm
Taille max. des fichiers : 40 MB.
Une radiographie périapicale en angle (mésialée) séparant les canaux
Taille max. des fichiers : 40 MB.
Une bitewing du côté concerné (si disponible)
Taille max. des fichiers : 40 MB.
Une radiographie panoramique (si disponible)
Taille max. des fichiers : 40 MB.
Une ou des photos pertinentes, juste si vous en avez envie (si disponible)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 40 MB, Max. des fichiers : 5.
CBCT (fichiers DICOM) (si possible)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 40 MB, Max. des fichiers : 5.
Orthodontie
Une radiographie panoramique et céphalométrique pour l’orthodontie
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 250 MB.
une photo frontale du patient (tout son visage, lèvres au repos) (si possible)
Taille max. des fichiers : 250 MB.
Une photo de côté avec rétracteurs (de façon à voir les surplombs) (si possible)
Taille max. des fichiers : 250 MB.
Scan intra-oral (fichiers stl) (si possible)
Taille max. des fichiers : 40 MB.
Greffes gingivales
Insatisfaction esthétique du patient
*
Oui
Non
Photo de la région visée (si possible)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 250 MB.
Exodontie
Patient intéressé par remplacement de la dent?
Implant
Prothèse partielle fixe
Prothèse partielle amovible
Radiographie panoramique
Taille max. des fichiers : 250 MB.
Radiographie périapicale
Taille max. des fichiers : 250 MB.
obligatoire si radiographie panoramique date de plus de 6 mois
CBCT (fichiers DICOM) (si possible)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 250 MB.
Implant
Extraction réalisée?
*
Oui
À faire
Date de l'extraction
Jour
1
2
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6
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1923
1922
1921
1920
Patients intéressé par...
Remplacement arcade complète
Restauration implantaire sectionnelle
Doit-on coordonner la mise en bouche d'une prothèse immédiate ?
*
Oui
Non
CBCT (fichiers DICOM) (si possible)
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Une radiographie panoramique (obligatoire si CBCT indisponible)
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Une photo frontale du patient (tout son visage, lèvres au repos) (si possible)
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Une photo de côté avec rétracteurs (de façon à voir les surplombs) (si possible)
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